REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWÓW: WYZWANIA DLA ULTRASONOGRAFII

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) to przewlekła choroba autoimmunologiczna charakteryzująca się uszkodzeniem stawów, obrzękiem, sztywnością i bólem. Nieleczona choroba postępuje i znacząco obniża jakość życia. RZS zwykle zaczyna się od zapalenia błony maziowej (obszaru między torebką stawową a stawem), po którym następuje uszkodzenie chrząstki i kości. W miarę postępu choroby dłonie i nadgarstki mogą ulec znacznemu skrzywieniu, dlatego tak ważna jest jej wczesna diagnoza.

Jak zdiagnozować RZS?

W celu zdiagnozowania reumatoidalnego zapalenia stawów wykonuje się obecnie szereg testów klinicznych i laboratoryjnych. Obejmują one czynnik reumatoidalny (RF), antycytrulinowy peptyd C (ACP), szybkość sedymentacji erytrocytów (ESR) i/lub białko C-reaktywne w surowicy (CRP). Aby pomóc reumatologowi uzyskać pełny obraz i ocenić stopień rozwoju choroby, stosuje się również metodę obrazowania - badanie rentgenowskie. Chociaż ultrasonografia jest stosowana stosunkowo od niedawna, okazała się niezawodną i czułą metodą diagnostyczną, która pozwala na wysoką dokładność w wykrywaniu najwcześniejszych objawów choroby, która dotyka prawie 1% światowej populacji.

Co może nam dać ultrasonografia?

Od momentu powstania w latach 80-tych, ultrasonografia stale ewoluowała, dzięki czemu dziś jest już potężnym narzędziem w reumatologii. Konwencjonalne USG w skali szarości jest bardzo czułe na zmiany gęstości tkanek. Wadą tej metody jest niewystarczająca głębokość obrazowania, co uniemożliwia wykrycie najwcześniejszych markerów stanu zapalnego.

Badanie rentgenowskie jest zwykle wykonywane w celu określenia stadium choroby. Badanie rentgenowskie ma jednak istotną wadę: pod względem czułości znacznie ustępuje badaniu ultrasonograficznemu. Oznacza to, że RZS można zdiagnozować za pomocą badania rentgenowskiego dopiero w późniejszych stadiach, gdy występują już znaczne nadżerki, ponieważ erozja kości (niszczenie tkanki kostnej) jest dla nich charakterystyczna.

Oczywiście, jak każda inna metoda badania, USG ma swoje wady. Na przykład jakość i dokładność USG zależy w dużej mierze od operatora. Problem ten można jednak wyeliminować dzięki specjalistycznemu szkoleniu i standaryzacji procedury.

Energy Doppler (ED) to metoda diagnostyczna stosowana do wizualizacji najmniejszego wzrostu przepływu krwi w stawie objętym stanem zapalnym, co jest typowe dla aktywnego stadium RZS. ED jest w stanie określić subkliniczny etap uszkodzenia naczyń krwionośnych, a także może pomóc lekarzowi odróżnić remisję od pierwszych oznak nawrotu choroby. W oparciu o obszerną bazę dowodów można argumentować, że wyniki badania ED korelują z danymi laboratoryjnymi/klinicznymi, MRI i wynikami histopatologicznymi. Trudność w ocenie skuteczności leczenia pozostaje problemem w reumatologii, ponieważ objawy choroby stopniowo zmniejszają się w ciągu dni lub tygodni. Dzięki ED lekarze będą w stanie określić, którzy pacjenci są oporni, a którzy słabo reagują na leczenie zachowawcze.

Skala oceny zapalenia błony maziowej w badaniu Energy Doppler:

Stopień 0: sygnał nie jest wizualizowany

Stopień 1: wizualizacja jednego lub więcej naczyń  &thin;

Stopień 2: mniej niż 50% badanego obszaru ma sygnał

Stopień 3: ponad 50% badanego obszaru ma sygnał

Harmoniczne mikropęcherzyki

Tkankowa inwersja impulsu harmonicznego (THPI) ze wzmocnieniem kontrastu i mikropęcherzykami, takimi jak Sonovue (heksafluorek, Bracco), jest przeznaczona do tworzenia obrazów o wysokim kontraście. Jego mikropęcherzyki mają unikalne właściwości, które umożliwiają wykrywanie przepływu krwi w małych naczyniach. Podczas TGII przesyłane są dwa impulsy: jeden standardowy, a drugi będący odbiciem pierwszego. Kiedy przechodzą przez ciało, łączą się, w wyniku czego uzyskuje się automatycznie filtrowany obraz. Według badań naukowych TGII jest bardziej czułe niż ED w wykrywaniu niewielkich zmian w naczyniach maziowych. Zastosowanie tej metody diagnostycznej w codziennej praktyce nie będzie miało znaczącej przewagi nad ED, ale to właśnie na UZD ze wzmocnieniem kontrastowym można zobaczyć małe naczynia o zmniejszonej objętości przepływu krwi, które konwencjonalna ED może przegapić.

Połączenie diagnostyki i terapii

Jeśli wcześniej celowość i skuteczność terapii ultradźwiękowej w RZS były wątpliwe, dziś jej skuteczność została udowodniona. Tak więc fale ultradźwiękowe poprawiają siłę chwytu, mogą zwiększyć elastyczność nadgarstka, zmniejszyć poranną sztywność i stan zapalny w stawach.

Kolejną istotną zaletą ultradźwięków jest zwiększenie dokładności działań podczas iniekcji i aspiracji pod kontrolą ultradźwięków.

Nowe granice

Ponieważ ultrasonografia 2D jest wysoce zależna od operatora, wprowadzenie diagnostyki 3D pomoże rozwiązać ten problem poprzez standaryzację badań. Co ważne, danymi wolumetrycznymi 3D można manipulować w dowolnym momencie i wizualizować je w wielu płaszczyznach.

Z kolei czujniki 4D zapewnią lekarzom możliwość wizualnej oceny stanu stawów pacjenta w czasie rzeczywistym. Obecnie na rynku dostępnych jest niewiele tak zaawansowanych urządzeń. Jednak dzięki automatycznym pomiarom, rozwój czujników liniowych do ultrasonografii struktur powierzchniowych jednocześnie uprości przechwytywanie danych wolumetrycznych. Jeśli producenci urządzeń medycznych opracują takie technologie wraz z oprogramowaniem, będziemy o krok bliżej do pełnej ilościowej standaryzacji aktywności choroby. To z kolei może znacząco poprawić jakość życia pacjentów.

Świadomość problemów z przeszłości i ich rozwiązanie w przyszłości

RZS jest tajemniczą chorobą autoimmunologiczną, która może powodować poważne uszkodzenia stawów i stanu psychicznego pacjenta. Do niedawna USG nie było uważane za odpowiednią opcję do wiarygodnej oceny stawów objętych stanem zapalnym, ale to się zmienia. Powodem popularności USG jest jego dostępność i dokładność wyników. Dlatego USG jest obecnie uważane za bardzo czułe narzędzie do diagnozowania, monitorowania i leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów. Wraz z pojawieniem się nowych technologii, takich jak czujniki 4D, będziemy świadkami rewolucji w standaryzacji choroby, która poprawi diagnozę i leczenie tej strasznej, powodującej niepełnosprawność choroby.

Bhasin S, Cheung PP. Rola ultrasonografii dopplerowskiej jako markera aktywności choroby w reumatoidalnym zapaleniu stawów. DiseaseMarkers. 2015;2015:325909. doi:10.1155/2015/325909.

Hurnakova J, Zavada J, Hanova P, etal. Serumcalprotectin (S100A8/9): anindependentpredictor ofultrasoundsynovitisinpatients withrheumatoidarthritis. ArthritisResearch&Therapy. 2015; 17(1):252. doi:10.1186/s13075-015-0764-5.

Kang T, Lanni S, Nam J, Emery P, Wakefield RJ. Theevolutionofultrasoundinrheumatology. Therapeutic Advances in Musculoskeletal Disease. 2012; 4(6):399-411. doi:10.1177/1759720X12460116.

Schueller-Weidekamm C, Krestan C, Schueller G, Kapral T, Aletaha D, Kainberger F. Power Doppler and pulse-inversion harmonic imaging in the evaluation of rheumatoid arthritis. AJR Am J Roentgenol. 2007 Feb; 188(2):504-8. PubMed PMID: 17242261.

Szkudlarek M, Court-Payen M, Jacobsen S, Klarlund M, Thomsen HS, andØstergaard M. Interobserveragreementinultra sonographyofthefingerandtoejointsinrheumatoidarthritis. ArthritisandRheumatism. Vol. 48, No. 4, P. 955–962, 2003.

Tan YK, Ostergaard M, Conaghan PG. Imagingtoolsinrheumatoidarthritis:Ultrasound and magnetic resonance imaging. Rheumatology 2012;51 Suppl 7:vii36-42.

Юрій Саркісов, лікар, компанія БіМедіс